Pogreške u transfuzijskom liječenju

E-mail Ispis PDF

STRUČNI RAD - TRANSFUZIOLOGIJA

Pogreške u transfuzijskom liječenju

Autor: Dalibor Ratić

Uvod

              Transfuzijska medicina složen je proces, ovisan o različitim profesionalnim interakcijama u vremenu i prostoru. Da bi radili na siguran način, profesionalci ovise o svom, ali i o znanju i vještinama drugih sudionika u procesu, te o sveukupnoj učinkovitosti sustava rada.
              Sestrinska djelatnost jedna je od temeljnih poveznica u tom procesu. Učinkovitost medicinskih sestara ovisi o radnom okolišu koji prepoznaje važnost smanjenja broja pogrešaka i povećanja sigurnosti. Takav sustav temelji se na analiziranju pogrešaka i poduzimanju niza radnji da bi se one smanjile, te na sustavu prijave nesukladnosti, u pisanom obliku, nadležnom tijelu ustanove, tj. bolničkom Odboru za transfuzijsku medicinu. Sustav prijava nesukladnosti nema za cilj kažnjavati, nego sustavno otkrivati i sprječavati propuste. Povećanje učinkovitosti uvjetuje dobru suradnju liječnika i medicinskih sestara, koji moraju surađivati na razvijanju, procjeni i neprekidnom poboljšanju transfuzijske dokumentacije. Dokumentacija se mora pojednostaviti i koordinirati.
              Znanje osoblja esencijalni je element sigurnoga sustava. Nikada ne treba pretpostavljati da djelatnici posjeduju osnovna znanja. Da bi postigli maksimalni učinak, trebaju postojati mehanizmi za praćenje njihova znanja i ključnih procesa, uz trajnu povratnu informaciju i popravljanje propusta gdje je to potrebno. Radeći zajednički, medicinske sestre i liječnici specijalisti transfuzijske medicine, sigurno će poboljšati kvalitetu i sigurnost transfuzijske usluge.
              Zbog naravi lijekova, proizvedenih od ljudske krvi, jasno je da sigurnost transfuzijskoga liječenja nije samo logičan zahtjev struke, već je i moralni i etički imperativ. Ne iznenađuje stoga što regulatorne agencije i zakonodavna tijela u svijetu posebnu pozornost poklanjaju unapređenju sigurnosti transfuzijskoga liječenja.
              U transfuzijskoj medicini kvaliteta je definirana dovoljnim brojem djelotvornih i neškodljivih krvnih pripravaka za kliničko transfuzijsko liječenje. Kontrola kvalitete predstavlja aktivnosti za dokazivanje točnosti i pouzdanosti djelatnika, opreme, reagensa i postupaka. Osiguranje kvalitete i upravljanje kvalitetom postaju sve važniji dijelovi transfuzijske medicine, a u većini razvijenih zemalja, zajedno s akreditacijom transfuzijskih ustanova, postaju i zakonska obveza.
              Zbog jednostavnosti primjene transfuzija krvi smatra se jednostavnim postupkom, dok je u biološkom smislu to jedan od najsloženijih medicinskih zahvata. S obzirom na funkciju i sastav krvi, transfuziju krvi ili krvnih pripravaka treba shvatiti kao transplantaciju tkiva, a ne kao nadomjesnu terapiju.
Upravo zbog svojega sastava (sve su stanice pod genetskom kontrolom, te zbog mogućnosti prijenosa zaraznih bolesti) krv je zasigurno jedan od opasnijih lijekova u primjeni. Svaki korak u transfuzijskom liječenju može izazvati ili biti uzrokom pogreške, koja može imati smrtni ishod za bolesnika.

Izvori pogrešaka u transfuzijskom liječenju

               Pogreške su nezaobilazan dio svih ljudskih djelatnosti i sastavni su dio naših života te odraz naše nesavršenosti. Mnoge probleme i pogreške u liječenju nemoguće je unaprijed riješiti. Tijekom studija zdravstveni djelatnici uče pažljivo i točno raditi i znaju da je u ovoj profesiji potrebna trajna edukacija. Od njih se očekuje visoka kvaliteta rada u kojoj ne nastaju pogreške, nuspojave ili štetni događaji. Svi znaju da je taj cilj neostvariv, iako ga uporno traže i očekuju. Bolesnike je nemoguće liječiti, a da se povremeno ne pogriješi, kao i u svakom drugom poslu. Ipak, svaka pogreška uzrokuje preispitivanje kvalitete liječenja i sposobnosti zdravstvenoga djelatnika.
              U tom kontekstu mnogi uvaženi transfuziolozi često citiraju R. A. Fuqua i K. R.
Stevensa koji su napisali: «Liječnici, koji odbijaju priznati pogrešku, mogu biti veliki ntelektualci, ali oni propuštaju priliku steći mudrost. Uz to, zdravstveni djelatnici imaju moralnu obvezu učiti iz svojih pogrešaka

              Pogreška je neizvršenje zamišljene radnje na način kako je radnja planirana (pogreška u izvođenju) i/ili primjena pogrešnog postupka ili plana (pogreška u planiranju).
Pogreške mogu biti:

  • Manifestne (aktivna) – kada nije provedena planirana aktivnost ili je provedena pogrešna aktivnost uslijed neznanja ili pogrešnog planiranja.
  • Latentne – postaju manifestne kada nastane još neki dodatni događaj.
  • Sistemske – latentne pogreške koje nastaju zbog odstupanja od standarda ili specifikacija u radu ili metode. Sistemska pogreška ima u pozadini obično problem okoliša ili sistemski defekt, koji u kombinaciji s aktivnom pogreškom rezultira neželjenim učinkom.

 

           
Slika 1: Sistemske pogreške -  „ Teorija švicarskog sira“

 

Primjer sistemske pogreške:
                Sistemska pogreška obično čini kaskadni niz različitih propusta u radu, a možemo ju usporediti sa kriškama sira kroz čije rupe prolaze propusti.
Prilikom vađenja uzorka krvi bolesnika za pretragu krvne slike u biokemijskom laboratoriju pogrešno je identificiran bolesnik (pogrešnoj osobi je izvađen uzorak). Na osnovu nalaza krvne slike izvršena je pogrešna procjena, te je postavljena pogrešna indikacija za primjenom transfuzije.
Moguće fatalne posljedice za bolesnika su:

  •  Transmisija inficirane doze bolesniku, jer je davatelj bio u „window“ periodu kada se nisu mogla otkriti protutijela na prisustvo hepatitisa ili HIV-a.
  •  Akutna transfuzijska reakcija bolesnika na protutijela koja su bila u niskom titru, te se nisu mogla detektirati
  •  Anafilaktička reakcija
  • Preopterećenje volumenom
  •  Poliglobulija i hiperviskozni sindrom
  • Febrilna reakcija


U svim slučajevima, osim kod febrilne reakcije, mogu se dogoditi teške posljedice za bolesnika s letalnim završetkom.

                Svaki korak u transfuzijskom liječenju omogućava pogrešku koja može imati smrtni ishod za primatelja. Zbog ljudskih pogrešaka događaju se fatalne posljedice u primjeni krvnih pripravaka. Greši se najčešće u identifikaciji bolesnika i u obilježavanju uzoraka, te u primjeni pogrešnih pripravaka zbog netočne identifikacije bolesnika prilikom primjene pripravaka.
                Dosadašnji pokazatelji upućuju da se približno dvije trećine pogrešaka događa izvan transfuzijske službe, a samo jedna trećina u transfuziji.
Prema mjestu nastanka, pogreške možemo podijeliti na pogreške u preanalitičkoj fazi bilo u transfuzijskoj ustanovi ili van nje, na analitičke pogreške, proizvodne pogreške, te na postanalitičke pogreške.

Preanalitička faza izvan transfuzijske ustanove:

  • Pogrešna identifikacija bolesnika
  • Netočni i/ili nedostatni podaci na uzorku i uputnici
  • Pogrešno izvađen uzorak
  • Nedostatno prikupljeni podaci o bolesniku (anamneza)


Preanalitička faza u transfuzijskoj ustanovi:

  • Pogrešna identifikacija dobrovoljnog davatelja
  • Neadekvatan odabir dobrovoljnog davatelja
  • Neadekvatno uzet uzorak za testiranje doze
  • Neadekvatno izvađena doza krvi
  • Neadekvatno izvedene ulazne kontrole
  • Neadekvatno baždarena i testirana oprema


Analitička faza:

  • Manualni rad – neadekvatno izvedeni testovi
  • Loša kvaliteta testnih reagensa
  • Neadekvatno izvedeni testovi
  • Poluautomatski/automatski rad – kvaliteta instrumenta
  • Loša kvaliteta uzorka za testiranje
  • Prozor efekt (window period)
  • Lažno negativni rezultati testa

 

Proizvodna faza:

  • Neadekvatan transport doze krvi
  • Neadekvatno pripremljen krvni pripravak
  • Neadekvatno pohranjen krvni pripravak
  • Neadekvatno označen krvni pripravak
  • Pogreška pri puštanju u promet krvnog pripravka


Postanalitička faza:

  • Pogreške u prepisivanju nalaza
  • Odabir pogrešnog krvnog pripravka
  • Izdavanje pogrešnog pripravka
  • Propust u identifikaciji bolesnika i/ili krvnog pripravka
  • Nedovoljna edukacija osoblja koja primjenjuje krvni pripravak
  • Neadekvatan transport krvnog pripravka
  • Neadekvatno pohranjivanje krvnog pripravka


              U prevenciji pogrešaka potrebno je djelovati na više razina. Mogućnost smanjenja učestalosti pogrešaka prvenstveno se može smanjiti edukacijom, boljom organizacijom i boljim uvjetima rada. Posebno je važna promjena kulture rada, u kojoj se ne optužuje i ne kažnjava djelatnik koji je pogriješio, nego se istražuje i ispravlja njezin uzrok. Pogreške su većinom posljedica lošeg sustava ili loših uvjeta rada, a malo kad nastaju zbog nemara, nehaja ili nesavjesnosti. Unatoč činjenici da pogreške postoje, rizici transfuzijskoga liječenja danas su vrlo niski.

Sigurnost transfuzijskoga liječenja

U današnje vrijeme posebna pozornost posvećuje se brizi o sigurnosti i kvaliteti transfuzijskoga liječenja. Razvijanje, uspostavljanje i održavanje sustava sigurnosti i kvalitete transfuzijskoga liječenja u svakodnevnoj transfuzijskoj praksi složen je i zahtjevan proces, za čiju je provedbu potrebna interdisciplinarna suradnja i motiviranost svih sudionika u lancu transfuzijske medicine.
Razvoj i napredak transfuzijske medicine daje jednim dijelom i podršku napretku suvremene medicine. Transfuzijska medicina pokriva velik raspon aktivnosti: od rada na davalaštvu, obradi krvi, proizvodnji krvnih komponenti, laboratorijske znanosti, pa sve do bolesničke skrbi. To je jedna od rijetkih medicinskih djelatnosti koja objedinjuje znanost, tehnologiju, medicinu, javno zdravstvo i društvenu zajednicu u cjelini.

Krv je biološki aktivno tkivo, koje se daje u složeni sustav ljudskoga organizma i nije realno težiti stopostotnoj sigurnosti liječenja. Imperativ je težiti takvom načinuliječenja koji nudi najviše za zdravlje bolesnika. Osnovni je moto sigurnoga transfuzijskog liječenja: «Prava krv, pravom bolesniku u pravom trenutku na pravi način!»
Osnove sigurnoga transfuzijskog liječenja možemo podijeliti na dvije velike cjeline, obuhvaćene u krvnoj banci i kliničkoj transfuzijskoj medicini. Sigurnost transfuzijskoga liječenja možemo usporediti sa zidanjem kuće u čije temelje, kao u osnovnu jedinicu, potrebno je ugraditi znanost i dobru edukaciju.

Slika 2: Kuća sigurnog transfuzijskog liječenja


Sljedeća stuba, koja jamči dobru komunikaciju, standardni je operativni protokol (SOP). Njegova primjena osigurava jednako kvalitetan i siguran rad u svim djelatnostima, od uzimanja krvi do njezine primjene. Najčešće pogreške i nesporazumi događaju se zbog nedostatnoga, lošega i jednosmjernoga prijenosa informacija. Komunikacija je jedan u nizu bitnih elemenata. Ona osigurava kvalitetan i siguran timski rad, te je stoga neophodno stvoriti preduvjete za neometan protok informacija u svim smjerovima (vertikalna i horizontalna komunikacija). Ostali elementi sigurnosti transfuzijskoga liječenja međusobno se nadograđuju i proizlaze iz postojećega temelja.
Kao što se vidi na prikazu (slika 2.) „Kuće sigurnoga transfuzijskog liječenja“ sigurnost se ne može postići samo jednom mjerom. Da bismo postigli cilj, potrebito je provesti čitav niz postupaka i mjera. Transfuzijsko liječenje nikada ne će biti potpuno sigurno i bez nuspojava. Na žalost, u transfuzijskoj medicini rizik “0” ne postoji. Jedina, sto posto sigurna transfuzija, jest ona koja nikada nije primijenjena.

Sustavni nadzor transfuzijskoga liječenja – haemovigilance

Sustavni nadzor ili «sljedivost» transfuzijskoga liječenja (haemovigilance) obuhvaća otkrivanje, prikupljanje i analizu podataka o neželjenim i neočekivanim posljedicama transfuzijskoga liječenja. To je skup raznih postupaka u nadzoru cjelokupne transfuzijske djelatnosti, od uzimanja krvi do praćenja bolesnika koji je dobio transfuziju. Sustav haemovigilance način je upravljanja rizicima. Osnovna je zadaća haemovigilancea sigurnost bolesnika tijekom transfuzijskoga liječenja, osiguravanje dovoljne količine sigurnih krvnih pripravaka, pružanje pouzdanog izvora podataka o neželjenim posljedicama transfuzijskoga liječenja, ukazivanje na potrebu korektivnih mjera za sprječavanje nezgoda ili nuspojava koje nastaju tijekom transfuzijskoga liječenja, te upozoravanje bolnice i transfuzijske službe na događaje i
nuspojave koje uključuju više osoba, a ne samo primatelja. Sustavom haemovigilancea potrebno je pokriti čitav transfuzijski proces, od odabira davatelja do transfundiranih bolesnika. Neželjeni transfuzijski učinci mogu se pojaviti u bilo kojoj od navedenih faza.
Osnovni je preduvjet za provedbu mreže sustavnoga nadzora «sljedivost» transfuzijskoga liječenja. Mreža sustavnoga nadzora mora obuhvatiti operativne veze između bolnica, transfuzijske službe i nacionalnih vlasti.

Bolnički odbor za transfuzijsku medicinu

U bolnički Odbor za transfuzijsku medicinu moraju se uključiti, uz predstavnike transfuzijske medicine, i predstavnici najvažnijih kliničkih odjela koji provode transfuzijsko liječenje. Preporuča se da budu zastupljeni predstavnici liječnika, medicinskih sestara i administrativno osoblje. Glavni su ciljevi bolničke komisije za transfuzijsko liječenje utvrđivanje politike transfuzijskoga liječenja, koja bi trebala biti prilagođena lokalnim kliničkim djelatnostima, provođenje redovite procjene transfuzijskoga liječenja, analiziranje svih transfuzijom izazvanih neželjenih događaja, te poduzimanje potrebnih mjera za ispravljanje stanja. Na sličan će način revizije kliničke primjene krvnih pripravaka dodatno povećati i osigurati učinkovitost transfuzijskoga liječenja.

Koordinator transfuzijskoga liječenja (TSO)

U cilju sigurnog transfuzijskoga liječenja, „od vene do vene“ (prema eng. from vein to vein) i bolje povezanosti svih sudionika u lancu transfuzijskoga liječenja (slika 4.) javila se potreba da se u bolnicama imenuje koordinator transfuzijskoga liječenja (prema eng. Transfusion Saffety Officer – TSO).

Slika 3. Transfuzijsko liječenje „Od vene do vene“


Koordinator transfuzijskoga liječenja može biti medicinska sestra ili zdravstveni tehničar s radnim iskustvom u transfuzijskoj djelatnosti ili u jedinici intenzivnoga liječenja, s dodatnom edukacijom iz transfuzijske medicine i osiguranja kvalitete. TSO je novo zanimanje medicinskih sestara i zdravstvenih tehničara, koje je sve više zastupljeno u razvijenim zemljama i često se koristi kao veza između nacionalnoga sustava nadzora transfuzijskoga liječenja i bolnica. Za usporedbu vrijedno je znati da je u Kanadi još 1998. godine osnovan prvi regionalni sistem TSO-a u Sjevernoj Americi. U 20 bolnica u Quebecu djeluje 45 TSO-a, u Engleskoj djeluje 45 TSO-a u 340 bolnica.
TSO bi trebao sudjelovati u unaprjeđenju transfuzijskoga liječenja i izvan transfuzijske jedinice, tj. od uzimanja uzoraka krvi za prijetransfuzijsko ispitivanje do praćenja bolesnika nakon primjene transfuzije. Jedan je od važnijih zadataka TSO-a sudjelovanje u edukaciji svih profila zdravstvenih djelatnika, te izrada jasnih pisanih radnih uputa o načinu rukovanja i primjeni pojedinih krvnih pripravaka. Edukacija zdravstvenoga osoblja, koje sudjeluje u naručivanju i primjeni krvnih pripravaka, mora obuhvaćati način uzimanja uzoraka krvi za prijetransfuzijsko ispitivanje (identifikacija bolesnika, vrsta uzorka, obilježavanje), vrste krvnih pripravaka i indikacije za njihovu primjenu, informiranje bolesnika o transfuzijskom liječenju, vođenje zapisa o transfuzijskom liječenju u medicinskoj dokumentaciji, način opskrbe i uvjeti dostave za pojedine krvne pripravke, pravilan način primjene krvnih pripravaka, korištenje sistema i ostale opreme za transfuziju, te vrsta transfuzijskih reakcija i njihovo zbrinjavanje.
TSO mora nadzirati sve aspekte primjene krvnih pripravaka i biti upoznat sa svim neželjenim događajima u transfuzijskom procesu. On sudjeluje u praćenju i istraživanju, te vodi registar transfuzijskih reakcija. Aktivno je uključen u istraživanje pogrešaka koje se javljaju u postupku transfuzijskoga liječenja, predlaže korektivne mjere i sudjeluje u njihovoj implementaciji. U sustavu osiguranja kvalitete, TSO sudjeluje u postupcima kontrole kvalitete opreme koja se koristi za primjenu transfuzijskoga liječenja, kontroli kvalitete opreme za čuvanje krvnih pripravaka, prosudbi kvalitete koja se odnosi na identifikaciju bolesnika, pripravaka i uzoraka krvi, u praćenju potrošnje krvnih pripravaka, nadzora dokumentacije transfuzijskoga liječenja, pri izradi pisanih uputa za sve postupke transfuzijskoga liječenja, te u ispitivanju prijavljenih reklamacija na krvne pripravke i pribor za njihovu primjenu.

Zaključak

             Pogreške su prisutne svugdje i svaki puta kada je čovjek uključen u proces ili aktivnost. One su odraz naše nesavršenosti. Na sreću veliki broj pogrešaka u transfuzijskom
liječenju su benigne, na vrijeme otkrivene, te su spriječene katastrofalne posljedice.
No, kako god bilo, rizik od smrti tijekom akutne hemolitičke reakcije, transmisija virusa humane imunodeficijencije ili pogrešno primijenjene transfuzije pogrešnom bolesniku zbog netočne identifikacije ili neke druge pogreške i propusta u radu uvijek će biti prisutne u transfuzijskom liječenju. Pogreške u transfuzijskoj službi od uzimanja doze, pa sve do finalizacije krvnog pripravka također su moguće i pridonose mogućim uzrocima pogrešaka.
Nikada se ne bi trebalo zaboraviti da svaki korak u transfuzijskom liječenju može izazvati ili biti uzrokom pogreške, koja može imati smrtni ishod za bolesnika. Zbog ljudskih pogrešaka događaju se fatalne posljedice u primjeni krvnih pripravaka. Griješi se najčešće u identifikaciji bolesnika i obilježavanju uzoraka, te u primjeni pogrešnih pripravaka zbog netočne identifikacije bolesnika prilikom primjene pripravka!
Esencijalni element u prevenciji pogrešaka svakako je edukacija djelatnika, te uvođenje sustava kvalitete u sve segmente transfuzijskog liječenja.

LITERATURA
1. Mancini E.M., Performance Improvement in Transfusion Medicine, Pathology Lab. Med 1999;123:496-502
2. Ratić D., Sigurnost transfuzijskog liječenja, www.hdubl.hr/hr/kongres.htm
3. Ratić D., Edukacija osoblja – osnova sigurnog transfuzijskog liječenja, Liječnički vjesnik 125, Suplement 3, Zagreb 2003.
4. Grgičević D. i sur., Transfuzijska medicina u kliničkoj praksi, Medicinska naklada Zagreb, 2006.
5. Vinay K., Abul K. Abbas, Nelson F. Robbins and Cotron Pathologic basis of disease 7th edition – Elsavier Saunders inc. Philadelphia, 2005.
6. Vinay K., Ramzi S. Cotrain, Stanley L. Robbins Osnove patologije V izdanje – Školska knjiga Zagreb, 2000.
7. Grgičević D.,Transfuzijska medicina, Medicinska naklada Zagreb 1995; 1-2:5-15:39-49:147-173
8. Jakšić B., Labar B., Grgičević D., Hematologija i transfuzijska medicina, Jugoslavenska medicinska naklada Zagreb 1989.
9. Hathaway G.R., Critically ill surgical patient, Aspen publications 1988; 105-127
10. Preporuke za pripravu, uporabu i osiguranje kvalitete krvnih pripravaka 8.izdanje, Council of Europe – Ministarstvo zdravstva 2005; 221-232
11. Ratić D., Terapija krvnim pripravcima - memento namijenjen medicinskim sestrama i tehničarima, Grafika, Osijek 2003.
12. Golubić B., Uloga medicinske sestre u transfuzijskom liječenju, Liječnički vjesnik 121, Suplement 3, 1999.
13. Roche C., Effect of education on Nurse's compliance with guidelines on transfusion, presentation from SHOT meating 2003.
14. Šimatović A., Izvori grešaka u transfuzijskom liječenju, Zbornik radova 1. edukacijskog tečaja transfuzije, HDMSARIST, Denona d.o.o., Zagreb 2005.
15. Clark P., Rennie I., Rawlinson S., Effect of a formal education programme on safety of transfusion, BMJ 2001;323;1118-1120
16. Saillour-Glènisson F. i sur., Factors associated with nurses' poor knowledge and practice of transfusion safety procedure sin Aquitaine, France, International Journal for Quality in Health Care 2002; Volume 14, Number I: pp. 25-32
17. Murphy M., How to evaluate it systems for the clinical transfusion process?, presentation from SHOT meating 2003.
18. Balen S., Uloga sustavnog nadzora u unapređenju kliničke transfuzijske prakse, Medix suplement, Zagreb 2004;28-29
19. Debeir J., Noel L., Aullen JP., The French haemovigilance system. Vox sanguinis 1999, 77;77-81
20. Doughty H., Poboljšanje kliničke prakse u transfuzijskoj medicini, Medix suplement, Zagreb 2004; 21-23
21. Golubić Čepulić B., Nadzor rizika transfuzijskog liječenja, U: Vuk T. i sur. Upravljanje kvalitetom u transfuzijskoj djelatnosti, Zagreb 2003
22. Skodlar J., Transfuzijsko liječenje: kako poboljšati kvalitetu, kako mjeriti kvalitetu i promjene kliničke transfuzijske prakse?, Medix suplement, Zagreb 2004; 24-27
23. Williamson LM., Systems contributing to the assurance of transfusion saffety in the United Kingdom, Vox sanguinis 1999, 77:82-87
24. Dizk W. i sur., Patient safety and blood transfusion: new solution, Transfusion Medicine Reviews 2003; 17: 169-170
25. Grupa autora, Transfusion safety in the hospital, Vox sanguinis 2004; 87: 62
26. Golubić-Čepulić B., Nadzor rizika transfuzijskog liječenja u upravljanju kvalitetom u transfuzijskoj djelatnosti, HZTM Zagreb 2002, 181-188
 

Ažurirano ( Ponedjeljak, 29 Lipanj 2009 22:38 )  
Marketing