SHOCK

STRUČNI RAD – INTENZIVNO LIJEČENJE


SAŽETAK

Nakon kardiokirurškog zahvata u ranom poslijeoperacijskom periodu pored praćenja invazivnog monitoringa vrlo je važno uočiti i moguće promjene stanja integriteta kože. Naime, sama priroda operacije izvedene na srcu ugrožava perfuziju tkiva kako zbog dugog operativnog tijeka, tako i zbog izlaganja pacijenta hipotermiji uslijed ekstrakorpralne cirkulacije. Provedenim istraživanjem utvrđeno je da se učestalom masažom znatno smanjila pojavnost dekubitusa i da nije došlo do pogoršanja postojećih. Istraživanjem je obuhvaćeno 60 pacijenata podijeljenih u dvije skupine, jedna skupina masirana je svakih sat vremena, a druga svaka dva sata. Rezultati ukazuju na 10% manju pojavnost crveneila na području gluteusa u prvoj skupini u odnosu na drugu.

KLJUČNE RIJEČI: dekubitus, uloga medicinske sestre, tretiranje dekubitusa

UVOD

Dekubitus je nekroza mekog tkiva, a nastaje zbog ishemije uzrokovane produženim pritiskom na kožu ili potkožno tkivo. Nastaje na mjestima koja su za vrijeme ležanja izložena pritisku tijela na tvrdu ili neravnu površinu. Rizična mjesta za nastanak dekubitusa su koštana izbočenja na kojima ima vrlo malo potkožnog tkiva, a ovise o položaju.
Pojavu dekubitusa uvjetuju:
- opći čimbenici: motorni deficit, nepokretnost, suhoća i vlaga, senzorni deficit, poremećaj svijesti, inkontinencija urina i stolice, poremećaj prehrane (manjak proteina i vtamina), pothranjenost, anemija, srčano-žilne bolesti, dijabetes, bolesti CNS-a,dehidracija
- lokalni čimbenici: pritisak, trenje, navlačenje, smanjeni turgor, oteklina, debljina kože, koštana izbočenja, patološke promjene, slaba prokvljenost
- vanjski čimbenici: vlaga, hladnoća, vrućina, kemijski agensi, radijacija, neprimjeren krevet.

Vodeća obilježja dekubitusa:
 I STADIJ
Crvenilo koje ne nestaje tijekom 24 sata. Iako koža izgleda cijela, postoji lokalna temperatura, otok i otvrdnuće (induracija).


II STADIJ
Postoji prekinut površinski dio kože (epidermis), mjehur udružen s crvenilom, lokalna temperatura i otok.


III STADIJ
Područje tkivnog oštećenja širi se u slojeve ispod kože (dermis).



IV STADIJ
Područje tkivnog oštećenja širi se u dublje slojeve vezivnoga tkiva i može zahvatiti i mišiće.


Uloga medicinske sestre
Ako je u bolesnika prepoznat rizik za nastanak dekubitusa sestra mora redovito promatrati rizična mjesta i pravodobno uočavati crvenilo, provjeravati dali crvenilo blijedi na pritisak ili ne, registrirati koliko dugo je prisutna reaktivna hiperemija nakon promjene položaja, palpirati područje radi procjene topline, procijeniti jeli koža oštećena, trajno procijenjivati sve činitelje rizika. U procjeni rizika za nastanak dekubitusa najčešće se koriste Knoll skala, Norton skala, a postoje još Gosnell-ova skala, Waterlow i Braden skala.
 Da nebi došlo do dekubitusa zadaća medicinske sestre je provoditi osnovne postupke za očuvanje integriteta kože;
- smanjenje pritiska- osigurati bolesniku česte promjene položaja, mijenjati ih svaki sat do dva sata, a po potrebi i češće. Unutar toga razdoblja mijenjamo položaj samo nekih dijelova tijela (ruke, noge, ramena) i korisno je stavljati podloške ispod ramena i bokova. Po mogucnosti trebalo bi koristiti antidekubitalna pomagala, uključujući madrace i krevete koji smanjuju pritisak i omogućavaju njegovu ravnomjernu raspodjelu, tako da bolesnik leži u vlastitom otisku, čime se umanjuje maksimalan pritisak tijela na tu podlogu.
- izbjegavanje trenja i razvlačenja kože- medicinska sestra treba bolesnika podizati, a ne povlačiti prilikom mijenjanja položaja
- održavanje higijene i integriteta kože- svakodnevno pranje i kupanje bolesnika blagim sapunom i vodom, potrebno je dobro posušiti mekanim ručnikom izbjegavajući trljajuće pokrete. Potrebno je provoditi masažu ugroženih mjesta hidratantnim losionima ili kremam ( po mogućnosti nekoliko puta dnevno, posebno za vrijeme večernje njege), redovito presvlačiti posteljno rublje koje mora biti nategnuto i bez nabora
-osigurati visokoproteinsku prehranu
- uspostaviti kontrolu nad inkontinencijom
- podučiti bolesnika načelima i postupcima prevencije dekubitusa
Ali unatoč provođenju svih tih postupaka u određenog broja bolesnika javlja se dekubitus. Stoga su zadaci medicinske sestre i dalje usmjereni prevenciji nastanka novih dekubitusa, a ti postupci ujedno doprinose zacjeljivanju postojćeg.

Komplikacije i liječenje
U procesu cijeljenja dekubitalne rane  mogu se pojaviti i komplikacije, najčešća komplikacija je infekcija, da bi se to spriječilo ranu je potrebno tretirati po svim načelima asepse upotrebljavajući sredstva za čišćenje i ispiranje koja nesmiju biti toksična i da po mogućnosti imaju širok spektar djelovanja( baktericidno i fungicidno). U današnje vrijeme se sve više primjenjuju alginati i hidrokloridi jer oni bitno pojednostavljuju njegu dekubitalne rane. Alginati izgledaju kao sterilne komprese raznih dimenzija i oblika. Primjenjuju se za rane koje imaju sekreciju, jer dobro upijaju sekret, pri tome se izgeliraju i ne lijepe se za ranu pa je previjanje za bolesnika bezbolno, a ranu štiti od bakterijske infekcije pa ubrzava cijeljenje. Prednost je što su previjanja rijeđa (pretežno dva 2 puta tjedno), time se štedi vrijeme medicinskog osoblja i zavojni materijal, a bolesniku se omogućuje kvalitetniji život. Osim alginatnih obloga, slično se primjenjuju i hidrokoloidni oblozi koji također djeluju tako da upijaju sekret stvarajući meki, vlažni, želatinozni sloj. Toplinska izolacija održava temperturu rane sličnu tjelesnoj a blago kisela sredina pomaže enzimatski proces čišćenja rane, što osigurava uvjete za angiogenezu, stvaranje granulacija i na kraju epitelizaciju.Ostale komplikacije vezane uz dekubitus: povećanje opsega dekubitusa, anemija, ožiljci.
Cilj ovog istraživanja bio je kako učestalom masažom predelekcionih mjesta prevenirati nastanak dekubitusa i smanjiti troškove liječenja.

PACIJENTI I METODE
Operacijski zahvati koji se izvode na srcu obično zahtijevaju ekstrakorporalnu cirkulaciju, uslijed čega je bolesnik podvrgnut hipotermiji što dodatno izlaže pacijenta nastanku dekubitusa. Istraživanje je provedeno na odjelu za anesteziju, reanimatologiju i intenzivno liječenje kardiokirurških bolesnika u razdoblju od 1.12.2007 do 1.03.2008., uključeno je 60 bolesnika podjeljeno u dvije skupine. Jednoj skupini bolesnika predelekciona mjesta masirana su svakih sat vremena a drugoj skupinii svaka dva sata. Statistička obrada podrazumijevala je distribuciju, prevalenciju i deskriptivne metode. U protokolu za prevenciju dekubitusa  navedeno je nekoliko parametara koju su se pratili tokom istraživanja; dob, vrsta operacije, da li su bolesnici bili dijabetičari, da li su u JIL-a došli otvorenog sternuma, visina, težina, da li je crvenilo ili oštećenje kože bilo prisutno po dolasku iz operacione sale.
Istraživanje je bilo usmjereno u potvrđivanju hipoteze da pojačanom skrbi za bolesnika ( masažom svakih sat vremena) smanjujemo mogućnost oštećenja kože.

PROCJENA I PREVENCIJA DEKUBITUSA U JEDINICI INTENZIVNOG LIJEČENJA
LISTA ZA PRAĆENJE

IME I PREZIME:_____________________________________________________
DOB: 20-30        30-40         40-50         50-60       ≥60
DATUM PRIJEMA:___________________________________________________
DIJAGNOZA:________________________________________________________
OPERACIJA:________________________________________________________
DIABETES MELITUS:_________________________________________________
OTVOREN STERNUM:________________________________________________
VISINA:____________________   TEŽINA:________________________________
PRISUTNOST CRVENILA: DA        NE            LOKALIZACIJA _________________
PRISUTNOST OŠTEĆENJA KOŽE: DA             NE   LOKALIZACIJA ____________
BRADEN SKALA:_____________________________________________________

12 sati po prijemu
•    CRVENILO:                                    DA       NE
•    OŠTEĆENJE KOŽE:                       DA       NE
•    OPIS:_______________________________________________________

24 sati po prijemu
•    CRVENILO:                                    DA       NE
•    OŠTEĆENJE KOŽE:                       DA       NE
•    OPIS:________________________________________________________

36 sati po prijemu
•    CRVENILO:                                    DA       NE
•    OŠTEĆENJE KOŽE:                       DA       NE
•    OPIS:________________________________________________________

48 sati po prijemu
•    CRVENILO:                                    DA       NE
•    OŠTEĆENJE KOŽE:                       DA       NE
•    OPIS:_________________________________________________________


REZULTATI

Graf 1. Prikaz ispitanika obzirom na vrstu operacijskog zahvata


Od 60 ispitanika 34 ( 57%) bila su podvrgnuta aortokoronarnom premoštenju ( CABG), njih 19 (32%) operiralo je aortalnu valvulu(AVR), 5 (8%) operiralo je mitralnu valvulu (MVR) i kod 2 (3%) pacijenta izveden je operacijski zahvat transplantacije srca.

Graf 2. Prikaz ispitanika prema spolu

Istraživanje je provedeno na 60 ispitanika, u skupini su bila 32 muškarca (53%) i 28 žena (47%).

Graf 3. Prikaz prisutnosti crvenila na gluteusima kod muškaraca


Od 32 muškarca, njih 24 (75%) nije imalo znakova oštečenja kože, dok je kod 8 ispitanika (25%) primjećeno crvenilo na gluteusima.

Graf 4. Prikaz prisutnosti crvenila na gluteusima kod žena
 
Od 28 žena, njih 23 (82%) nisu imale znakova oštečenja kože, dok je kod njih 5 (18%) primjećeno crvenilo na gluteusima.

Graf 5.Prikaz ispitanika obzirom na životnu dob ispitanika

Od 60 ispitanika njih 41 (69%) bilo je starije životne dobi (≥60), 14 (23%) ispitanika bilo je u dobi od 50-60 godina, 5 (8%) ih je bilo u dobi između 40 i 50 godina, a u dobi od 20 do 40 godina nije bilo ispitanika.

Graf 6. Prikaz prisutnosti crvenila na gluteusima obzirom na životnu dob ispitanika


Kod ispitanika starije životne dobi (≥60 godina) od njih 41, 30 (73%) nije imalo znakova oštečenja kože dok je kod 11 ispitanika ( 27%) bilo prisutno crvenilo, u dobi od 50-60 godina bilo je 14 ispitanika, kod 2 ( 14%) pojavilo se crvenilo na gluteusima , a kod ostalih 12 ( 86%) nije bilo znakova oštečenja kože, kod ostalih ispitanika u dobi od 20 do 50 godina nije došlo do oštečenja kože.


Graf 7. Prikaz prisutnosti crvenila na gluteusima unutar 12 sati nakon masaže svaka dva sata

Kod 8 ( 27%) ispitanika crvenilo je bilo prisutno, a kod ostalih 22 ( 73%) nije bilo znakova oštećenja kože

Graf 8. Prikaz prisutnosti crvenila na gluteusima unutar 12 sati nakon masaže svakih sat vremena


Kod 5 (17%) ispitanika crvenilo je bilo prisutno, a kod ostalih 25 ( 83%) nije bilo znakova oštećenja kože

Graf 9. Prikaz prisutnosti crvenila po dolasku pacijenta iz operacione sale

Kod 6 ispitanika(10%) primjećeno je crvenilo na gluteusima, a ostalih 54 (90%) nije imalo znakova oštećenja kože, od toga su 2 pacijenta sa prisutnim crvenilom masirana svakih sat vremena( crvenilo se povuklo unutar 12 sati ) a ostalih 4 masirano je svaka dva sata( crvanilo se povuklo unutar 24 sata)

Graf 10. Prikaz prisutnosti crvenila kod bolesnika sa dijabetesom


Od 60 ispitanika 10 ( 17%) bolovalo je od dijabetesa, a 50 (83%) nije, od toga kod bolesnika koji su pripadali prvoj grupi( okretani su svaka dva sata) crvenilo na gluteusima je bilo prisutno u dva slučaja (20%), a u drugoj skupini ispitanika( pacijenti koji su okretani svakih sat vremena) crvenilo se pojavilo samo kod jednog pacijenta( 20%), od toga 7 ispitanika
( 70%) koji su bolovali od dijabetesa nisu imali znakova oštećenja kože.

DISKUSIJA
Na temelju rezultata dobivenih ovim istraživanjem vidljivo je da se veći postotak crvenila (27%) pojavio kod ispitanika masiranih svakih dva sata, za razliku od druge skupine, gdje je postatak bio znatno manji, samo 17%  ispitanika imalo je crvenilo na gluteusima.
Ovim istraživanjem potvrdili smo tezu da bolesnici starije životne dobi i bolesnici sa šećernom bolešću su skloniji nastanku dekubitusa te im treba pristupiti sa posebnim oprezom. U odnosu mušakaraca i žena utvđen je otklon od 7% u pojavi pačetnog crvenila u korist muškaraca.
Usporedbom rezultata kod masaže svakih sat vremena i svaka dva sata utvrđena je razlika od 10% u pojavi crvenila kože kod masaže svakih dva sata. Ovim rezultatom dokazana je postavljena hipoteza, jer postoji statistički značajna razlika.

ZAKLJUČAK
Provedenim istraživanjem dokazano je da učestalom masažom znatno smanjujemo nastanak dekubitusa, tj. preveniramo pogoršanje već postojećeg , te time ujedno i smanjujemo troškove liječenja. Aktivnosti medicinskih sestara mogu doprinijeti kvalitetnijem boravku bolesnika u bolnici i spriječavanju komplikacija dugotrajnog ležanja. Rezultati koji se postižu takvim radom izvrsni su i ujedno su velika nagrada za uložen trud.

LITERATURA
1.    Fučkar, G.( 1996). Uvod u sestrinske dijagnoze. Zagreb: Hrvatska udruga za sestrinsku edukaciju
2.    Milić, C. Primjena preventivnih zdravstvenih mjera za starije ljude – prevencija dekubitusa. Sestrinski glasnik 2000: 5:20-21
3.    http://hupt.tripod.com/yesyoucan/yyc-013.html, Hrvatska udruga paraplegičara i tetraplegičara, Dekubitusi ( Rane od pritiska)