KB “Sestre milosrdnice“Zagreb, Vinogradska  29 Zavod za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje Središnja jedinica intenzivnog liječenja (SJIL)
	Igor Pelaić, viši medicinski tehničar u SJIL-u

Kardiopulmonalna reanimacija u Središnjoj jedinici intenzivnog liječenja

Kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR) možemo najjednostavnije definirati kao skup mjera i postupaka koji se provode kod bolesnika kod kojeg je došlo do zastoja rada srca i disanja sa ciljem ponovne uspostave krvotoka i respiracije.

KPR kirurških bolesnika bitno se razlikuje od KPR-a npr. internističkih bolesnika zbog prisutnosti raznih ozljeda (naročito kod politraume i neurotraume) i nužnosti provođenja dodatnih terapijskih tretmana u isto vrijeme dok se provodi sama masaža i ventilacija (torakalna drenaža, uvođenje pleuralnih drenova, uvođenje centralnog venskog katetera, uvođenje arterijske kanile itd.).

 

Kada je riječ o politraumatiziranim bolesnicima oni uglavnom u bolnicu dolaze u pratnji tima HMP, pa sama reanimacija počinje ili bi trebala početi već prehospitalno. Dolaskom u bolnicu KPR se nastavlja u reanimacijskoj ambulanti odjela za hitan prijem, a potom i u Središnjoj jedinici intenzivnog liječenja, gdje se nakon uspješno provedene reanimacije nastavlja intenzivno liječenje, nadzor, skrb i njega od strane liječnika-anesteziologa i medicinskih sestara. Ponekad zbog ozbiljnosti ozljeda i stanja bolesnik niti ne prođe kroz reanimacijsku ambulantu ili dijagnostičko razdoblje nego se hitno zaprima u SJIL.

 

Središnja jedinica intezivnog liječenja (SJIL)

            SJIL je odjel akutnog tipa, organizacijska jedinica unutar Zavoda za anesteziologiju i reanimatologiju i mjesto gdje se 24 sata dnevno održava život, pruža hitna medicinska pomoć, provodi reanimacija na razini uznapredovalog održavanja života, provodi intenzivno liječenje, vrši kontinuirani hemodinamski invazivni i neinvazivni monitoring i omogućuje stalan nadzor, te visoko stručna zdravstvena njega.

SJIL-a raspolaže sa 15 krevetnih jedinica. Uz svaki krevet je omogućeno pružanje najvišeg stupnja intenzivnog liječenja.

U SJIL-a se zaprimaju i liječe vitalno ugroženi bolesnici, u kritičnom zdravstvenom stanju sa ozbiljnim gubitkom jedne ili više životnih funkcija, te im je kao takvima životno ugroženima potrebno pružiti intenzivno liječenje, nadzor i njegu.

Osoblje SJIL-a također vrši i postupak kardiopulmonalne reanimacije na drugim odjelima unutar bolnice na poziv, te vrši postreanimacijsku skrb nakon uspješno provedene reanimacije.

 

Monitoring u SJIL-a

            Uz svaku krevetnu jedinicu instaliran je najsuvremeniji monitoring koji uključuje 2 monitora po svakom krevetu, jedan osnovni monitor (Infinity Delta) i drugi dodatni monitor (Infinity Explorer) koji služi za dobivanje preciznije slike o bolesniku i koji je zapravo računalo uz krevet bolesnika. Također svaki krevet opremljen je i drugom pratećom opremom za liječenje kritično oboljelih - respirator, aspirator, pribor za primjenu kisika, dostatan broj infuzomata i perfuzora, a druga potrebna oprema i prošireni monitoring postavlja se kada postoji indikacija za isto.

 

Slika 1. Osnovni ‘Delta’ hemodinamski monitor

Slika 2. Dodatni ‘Explorer’ monitor s tipkovnicom i optičkim mišem

Centralna monitorska jedinica

            Svi monitori u SJIL-a umreženi su i povezani sa centralnom nadzornom jedinicom na sestrinskom pultu, gdje se 24-sata dnevno nadziru vitalne funkcije bolesnika. Centralna nadzorna jedinica se sastoji od centralnog servera, PC-a, 2 monitora (1 za bolesnike na općoj strani i 1 monitor za bolesnike na neurokirurškoj strani SJIL-a), termičkim pisačem sa ispis poremećaja ritma, laserskim pisačem za ispis izvještaja, tipkovnice, optičkog miša i 2 zvučnika. Svaki poremećaj ili odstupanje centrala registrira i pohranjuje, te je moguće u svakom trenutku izvršiti uvid u arhivu alarma i drugih podataka.

Slika 3. Centralna monitorska jedinica

  

U slučaju poremećaja ritma srca, aresta ili nekog drugog odstupanja od granica zadanih vrijednosti centralni monitor će zvučno i svjetlosno upozoriti tim medicinskih sestara i automatski ispisivati jedan ili više unaprijed određenih odvoda EKG-a i drugih podataka kao što su:

• broj kreveta i ime pacijenta,
• datum i vrijeme,
• interpretaciju EKG-a i vrijednost pulsa,
• pojavu i broj ventrikulskih ekstrasistola,
•  tlak i druge praćene parametre koji su zadani.

Medicinska sestra je odgovorna za parametre - granice alarma, te je ujedno njena dužnost daprilikom svakog prijema bolesnika prilagodi granice alarma prema potrebama bolesnika. Tako se naprimjer određuju granice kada će monitor alarmirati bradikardiju, tahikardiju, hipotoniju i hipertoniju, padsaturacije kisika u krvi, porast ili pad temperature, hipokapniju ili hiperkapniju i druge parametre koji seprate za pojedinog bolesnika.

Svi alarmi monitora moraju biti uključeni za čitavo vrijeme boravka bolesnika u JIL-u, jer uprotivnom monitor i alarm nemaju svrhe, tj. mogući poremećaj neće biti uočen na vrijeme i na taj načinmože dovesti do letalnog ishoda bolesnika.

Svaki alarm centralnog monitora medicinske sestre moraju ozbiljno shvatiti:

• otići do bolesnika,
• utišati alarme monitora,
• provjeriti stanje bolesnika,
• utvrditi razlog uključivanja alarma,
• otkloniti uzrok uključivanja alarma (ukoliko je u domeni sestre, u suprotnom pozvatiliječnika),
• resetirati alarme
• po potrebi pozvati liječnika,
• po potrebi započeti mjere kardiopulmonalne reanimacije.

Oprema za reanimaciju u SJIL-a

            Naša SJIL-a raspolaže sa dvoja kolica za reanimaciju koja su smještena na samo za to predviđenom mjestu. Jedna reanimacijska kolica nalaze se na općoj kirurškoj strani, dok su druga na neurokirurškoj strani. Sadržaj na kolicima je jednak na obje strane SJIL-a, a detaljnije o sadržaju kolica za reanimaciju slijedi u nastavku. Također raspolažemo i sa dva defibrilatora, jednim bifazičnim i jednim monofazičnim. Naravno, kada god je to moguće u tretmanu poremećaja ritma koji zahtijevaju defibilaciju koristimo novi bifazični defibrilator.

            Za potrebe reanimacije djece i novorođenčadi imamo posebno, za tu svrhu složene setove koji uključuju sav pribor potreban za reanimacijski tretman djece određene dobi (samošireći baloni, maske, endotrahealni tubusi, orofarinfealni tubusi, špatule laringoskopa, aspiracijski kateteri i drugo).

Kolica za reanimaciju

            Uspjeh reanimacije ograničen je vremenom, pa su izgledi za preživljavanje veći ako se što prije počne s primjenom reanimacijskog postupka. Za uspjeh reanimacije, osim znanja i spretnosti sestrama su u radu potrebna i neka pomagala. Jedno od najvažnijih su kolica za reanimaciju, na čijim se policama nalaze sredstva za rad i lijekovi koji se koriste u hitnim intervencijama i reanimaciji. Poznavanje sadržaja koji se nalazi na kolicima za reanimaciju važno je zbog skraćivanja vremena početka reanimacije.

            Prilikom svake primopredaje smjene, uz standardni postupak primopredaje vrši se i provjera kolica za reanimaciju i defibrilatora, te ukoliko neki od predmeta nedostaje, isti se odmah nadoknađuje, a poduzete radnje evidentiraju se u "Protokol nadzora kolica za reanimaciju".

Sadržaj kolica za reanimaciju:

Tablica 1. Sadržaj kolica za reanimaciju

            Na prvoj polici obavezno imamo navučene 2 štrcaljke Adrenalina a 1 mg, 2 štrcaljke Atropina a 0,5 mg i 2 štrcaljke Apaurina a 10 mg u svrhu pravovremene primjene istih. Navučene štrcaljke imaju na sebi datum navlačenja, te ukoliko nisu iskorištene istog dana bacaju se, te se svakog dana navlače nove količine lijekova.

            Kada je riječ o tubusima, na drugoj polici imamo složene najčešće korištene veličine tubusa, u koje je unaprijed stavljen mandren i čija se ispravnost cuff-ova, kao i ostalog pribora svakodnevno provjerava.

            Kod bolesnika koji  su respiratorno nestabilni ili nedavno ekstubirani, a očekuje se ponovna intubacija imamo složen set za intubaciju sa tubusom određene veličine, mandrenom, orofaringealnim tubusom, štrcaljkom, samoširećim balonom, laringoskopom i priborom za fiksaciju tubusa. Također set istog sadržaja nalazi se i ispred izolacijskih bokseva.

Slika 4. Kolica za reanimaciju

            Mehanički ventilirani bolesnici bilo da su intubirani ili traheotomirani, uz ostalu opremu uz krevet obavezno imaju svoj samošireći balon (AMBU), spremnik za kisik na balonu i konektorni kateter za spoj sa dovodom kisika.

Važnost posjedovanja samoširećeg balona (Ambu) pored mehanički ventiliranog bolesnika je slijedeća:

• u slučaju nestanka struje, a do uključivanja agregatskog napajanja bolesnika moramo nastaviti ventilirat(pogotovo bolesnike na kontroliranom disanju),
• ukoliko dođe do bilo kakvog kvara respiratora (rijetkost) bolesnika se također mora ručno ventilirati, do ponovnog spajanja na respirator,
• prije i poslije aspiracije sekreta bolesnika se može hiperventilirati ručnim respiratorom,
• tijekom premještanja bolesnika sa kreveta na krevet ili iz prostora JIL-a u boks za izolaciju bolesnika se ventilira ručnim respiratorom.

Iz gore navedenih razloga vidljiva je potreba za ručnim respiratorom uz krevet svakog mehanički ventiliranog bolesnika, također da bi se smanjila mogućnost intrahospitalne infekcije nije dopuštena upotreba jednog ručnog respiratora na više bolesnika, već svaki bolesnik mora imati svoj ručni respirator, koji će po otpustu bolesnika iz SJIL-a biti mehanički očišćen, dezinficiran i poslan na sterilizaciju.

Slika 5. Set za ETI

Defibrilator

            Kao što je već napisano, raspolažemo sa dva defibrilatora. Od toga je jedan novi bifazični, te je naravno isti najčešće u upotrebi. Riječ je o novom uređaju koji se može koristiti za statično-transportni način rada, a omogućuje slijedeće:

• monitoring (odvoda EKG-a, 12-kanalnog EKG-a, pulsa, periferne saturacije, neinvazivnog tlaka i CO2 na kraju izdaha - EtCO2),
• defibrilaciju putem  ručnih elektroda za djecu i odrasle,
• transkutani pacing putem samoljepljivih elektroda,
• provođenje sinhronizirane kardioverzije,
• automatsku vanjsku defibrilaciju.

U našoj SJIL-a defibrilator se nalazi na posebnim kolicima, koja objedinjuju, sam uređaj, kablove za monitoring, EKG elektrode za trajni nadzor srčane akcije, elektroprovodljivi gel, i samoljepljive elektrode (za pacing, monitoring i defibrilaciju).

Slika 6. Vitalno ugroženi bolesnici na mehaničkoj ventilaciji u SJIL-a (na svakom respiratoru nalazi se bolesnikov samošireći balon)

Kofer za reanimaciju

            Budući da djelatnici SJIL-a na telefonski poziv odlaze i provode postupak reanimacije na drugim odjelima bolnice, u tu svrhu imamo posebno pripremljeni kofer za reanimaciju sa potrebnim priborom i lijekovima. Sadržaj kofera je sastavljen tako da uključuje samo prijeko potrebni pribor (uspostava dišnog puta, uspostava venskog puta, ampularij i infuzijske otopine) jer nam je cilj bolesnika što prije primarno stabilizirati i uz ventilaciju i monitoring prevesti u prostor SJIL-a gdje se može provoditi intenzivno liječenje, nadzor i monitoring.

Sadržaj kofera za reanimaciju je slijedeći:

AMPULARIJ:

Adrenalin a 1 mg - 10 ampula

Atropin a 0,5 mg - 10 ampula

Alupent - 2 ampule

Apaurin a 10 mg - 5 ampula

Amiodaron a 150 mg - 5 ampula

Aminophillin - 5 ampula

Ca hept - 2 ampule

Dopamin - 2 ampule

Lidokain - 2 ampule

Synopen - 2 ampule

Solu medrol 40 mg - 2 lagene

Glukoza 25%-tna + 50%-tna 2 ampule

8,4% Natrij hidrogenkarbonat - 5 ampula

Dormicum - 2 ampule

Fentanyl - 2 ampule

Isoptin 2 ampule

Lanitop 2 ampule

INFUZIJSKE OTOPINE:

6% Haes steril 500 ml

0,9% NaCl 500 ml - PVC pakiranje

0,9% NaCl 100 ml - PVC pakiranje

5% Glukoza 100 ml

USPOSTAVA I ODRŽAVANJE VENSKOG PUTA:

Esmarchova poveska

Intranile (2 x 14 G, 2 x 16 G, 2 x 18G)

Pribor za fiksaciju intranila (Micropore, izrezana tapeta)

Igle

Štrcaljke (2,5,10,20 ml)

Sistem za infuziju x 3

Sistem za transfuziju x 1

Male skretnice x 3

Alkoholni dezinficijens

Okrugli tupferi

USPOSTAVA I ODRŽAVANJE DIŠNOG PUTA:

Samošireći balon (Ambu)

Oronazalne maske - 2 veličine

Laringoskop sa špatulama (2 veličine)

Endotrahealni tubusi (6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, 9)

Vodilice za tubus

Magillova hvataljka

Orofaringealni tubus (Airway)

Konektorni kateter za spoj Ambu balona sa dovodom kisika

Pribor za fiksaciju tubusa

Aspiracijski kateteri         

OSTALI PRIBOR:

Stetoskop

Baterijska svjetiljka za pregled zjenica

Škare

Provodljivi gel za defibrilator

EKG elektrode za monitoring

Pulsni oksimetar i odgovarajuće elektrode

Mediflex rukavice - 3 para

"VANJSKA" REANIMACIJA

            "Vanjska" reanimacija u našoj bolnici podrazumijeva provođenje KPR-a na drugim odjelima unutar bolnice od strane djelatnika SJIL-a.

Na poziv za vanjsku reanimaciju iz SJIL-a odlazi tim kojeg čini liječnik anesteziolog i medicinska sestra/tehničar. Uz kofer za reanimaciju obavezno se uzima i defibrilator sa mogućnošću neinvazivnog monitoringa (EKG-a, pulsa, tlaka, saturacije, EtCO2). Prilikom primanja poziva pozivatelja se upućuje da započnu sa osnovnim mjerama reanimacije do dolaska opremljene ekipe iz SJIL-a.

            Prilikom svake primopredaje smjene uz već navedeni postupak kontrole reanimacijskih kolica vrši se i provjera sadržaja u koferu za reanimaciju prema pismenom protokolu. Djelatnik koji je provjeravao sadržaj kofera svojim potpisom potvrđuje da je sav potreban pribor prisutan i na taj način je onemogućeno da neki od predmeta ili lijekova nedostaje.

            Dolaskom na odjel gdje je potrebno provoditi reanimaciju nastoji se u što kraćem vremenu uzeti heteroanamneza osoblja (o načinu nastanka aresta, vremenu trajanja, bolesnikovoj bolesti i drugo), te istovremeno ponovno procijeniti status bolesnika prema ABCDE protokolu i započeti postupkom reanimacije prema poznatim smjernicama (dišni put, vanjska masaža, venski put, primjena lijekova, defibrilacija-ukoliko je indicirano).

            Postupak reanimacije se provodi  do povratka sponatane cirkulacije ili do proglašenja smrti bolesnika. Ukoliko je reaniamacija bila uspješna bolesnika se hitno prevozi u prostor SJIL-a uz umjetnu ventilaciju i monitoring.

KPR u SJIL-a

            KPR u SJIL-a K.B. Sestre milosrdnice provodi se prema ALS algoritmima (uznapredovalog održavanja života) ERC-a uz poštivanje etičkih i moralnih načela.

            Medicinske sestre i tehničari SJIL-a samostalno započinju i provode postupak KPR-a do dolaska dežurnog anesteziologa, te kasnije u timskom radu zajedno sa anesteziologom nastavljaju i provode KPR.

            Najčešći razlog početka reanimacije u našoj SJIL-a su bradikardije i asistolije (sa ili bez "P" vala), dok su na drugom mjestu ventrikularna fibrilacija (VF) i ventrikularna tahikardija bez pulsa (VT) i javljaju se kod bolesnika koji su od ranije srčani bolesnici ili pak kod bolesnika sa ozbiljnim elektrolitskim disbalansom. VF je također čest kod pothlađenih bolesnika i kod utopljenika.

            Kod teških monotrauma i politrauma bradikardija se javlja kada se iscrpe kompenzatorni mehanizmi, pa tako bolesniku koji se tahikardan i do 160 u minuti, frekvencija naglo pada i do ispod 60 u minuti, pritom ne reagirajući na terapiju Atropinom niti inotropima. Kod takvih bolesnika letalni ishod je veoma čest.

            Kraniocerebralne ozljede su pak pojam za sebe, pa i pojava bradikardije uz trijas simptoma govori o težini same ozljede. Teške kraniocerebralne ozljede karakteriziraju specifični simptomi, kao što su povećanje sistoličkog tlaka, jako punjen puls i bradikardija, dok kod termina tzv. Chushingove trijade razlikujemo hipertenziju, bradikardiju i respiratornu iregulaciju.

Sestrinske intervencije u SJIL-a kod bolesnika u kardiorespiratronom arestu

            Budući da su medicinske sestre u SJIL-a uz bolesnike 24 sata dnevno, samim time su prve suočene sa potrebom započinjanja reanimacijskog postupka. Kao što je ranije rečeno monitori u SJIL-a imaju važnu ulogu u ranom uočavanju i dijagnostici srčanog aresta kao i potrebe za ranom hitnom intervencijom.

S obzirom na stalno prisutan broj medicinskog kadra u SJIL-a moguće je, a i potrebno napravitiraspored - plan rada tijekom reanimacijskog postupka. Pa tako najčešće jedna sestra vrši vanjskumasažu srca, druga sestra provodi ventilaciju bolesnika, treća primjenjuje ordiniranu terapiju i vodievidenciju o vremenu između primjene pojedinih doza lijekova, a četvrta sestra vrši pripremu uređaja iopreme koja se koristi tijekom reanimacije (priprema defibrilator, aspirira bolesnika, priprema set zaintubaciju i asistira liječniku pri endotrahealnoj intubaciji). Također ne smije se dogoditi i ne događa seda tijekom postupka KPR-a ostali vitalno ugroženi bolesnici u SJIL-a budu "zapostavljeni", tj. da su svičlanovi tima intenzivnog liječenja uključeni samo u postupak KPR-a.

Postreanimacijska skrb u bolesniku

Ukoliko je reanimacijski postupak dao željeni rezultat - doveo do povratka sponatne cirkulacijei/ili respiracije potrebno je nastaviti na postreanimacijskom skrbi.

Slika 7. Bifazični defibrilator sa potrebnim kablovima i samoljepljivim elektrodama

Kako tijekom liječenja bolesnika u SJIL-a, tako i tijekom reanimacije, ali i postreanimacijskeskrbi uloga iskusnih medicinskih sestara SJIL-a je nezamjenjiva. Kao što u detalje znaju algoritam iprotokol reanimacije na razini uznapredovalog održavanja života, tako u praksi isto i provode, teunaprijed predviđaju daljni tijek i ordiniranje terapije i postupaka od strane liječnika-anesteziologa.

Ne rijetko reanimirani bolesnik zahtijeva primjenu mehaničke ventilacije, stoga je potrebnoukoliko je bolesnik bio ventiliran samoširećim balonom, do kreveta bolesnika dovesti respirator kako bise bolesnika adekvatno mehanički ventiliralo kroz duži ili kraći vremenski period.

Isto tako većini bolesnika potrebna je hemodinamska potpora inotropima (Noradrenalinom,Dopaminom, Dobutaminom) primjenjenim putem perfuzor pumpi. Medicinske sestre su dužne uvijekimati u pripremi dovoljan broj perfuzora i u kratkom periodu nastaviti hemodinamsku potporu premaodredbi liječnika.

Također u postreanimacijskoj skrbi zadaća medicinskih sestara još uključuje:

1. provjeriti neurološki status - orijentiranost bolesnika u vremenu i prostoru (cerebralna anoksija, embolija) i procijeniti GCS,

2. provjeriti respiratorni status - dubinu i kvalitetu disanja, frekvenciju, inspiratorni napor

3. kontinuirano monitorirati bolesnika u barem 2 odvoda EKG-a, a obavezno u II. odvodu jer će najbolje detektirati aritmiju, te snimiti 12. - kanalni EKG putem centralnog monitora

4. provoditi učestale kontrole arterijskog tlaka i pulsa (obrati pažnju na punjenost pulsa i pojavu ekstrasistola) ne oslanjajući se samo na monitor i druga tehnička pomagala, pratiti bubrežnu funkciju kontrolom diureze, mjerenjem CVT-a i vođenjem balansa tekućine,

5. primjeniti terapiju prema odredbi liječnika,

6. kontrolirati laboratorijske parametre koji su traženi (ABS, KKS, biokemija i drugo),

7. sanirati opekline ukoliko su nastale defibrilacijom (električna struja u dodiru sa subkutanim tkivom može rezultirati gubitkom tkivnog integriteta),

8. očistiti defibrilator, "pedale" (vodove EKG, pulsnog oksimetra, tlakomjera) blagom sapunicom i dezinficijensom,

9. napuniti potrošeni pribor na kolicima za reanimaciju,

10. sve učinjeno evidentirati u odgovarajuće protokole.