Međutim postoje stanja kod kojih je potrebna hitna i neodgodiva transplatacija jetre. Takva stanja su: - akutno jetreno zatajenje definirano King's College ili Clichy kriterijima,
- akutno zatajenje transplantirane jetre (unutar 15 dana od transplatacije),
- naglo pogoršanje Wilsonove bolesti,
- naglo pogoršanje Budd-Chiari sindroma,
- za život opasne traume jetre.
Prikazom slučaja 52-godišnje bolesnice koja je u našu bolnicu primljena zbog akutne nekroze jetre i renalne insuficijencije uzrokovano trovanjem gljivama želimo prikazati specifičnost pripreme bolesnika za hitnu transplataciju jetre i važnost uloge i odgovornosti medicinske sestre.
Specifičnosti pripreme bolesnika u JIL IK za hitnu transplantaciju jetre
Nadica Bednjanec, vms, Nada Posilović, ms
Interna klinika, KB "Merkur
SAŽETAK
Transplantacija jetre jedina je uspiješna metoda liječenja završnog stadija jetrene bolesti. To je stanje kod kojeg predpostavljamo da bolesnik ne može živjeti dulje od jedne godine, a da pri tome ni jedna druga terapija osim transplatacije ne daje rezultate.
Međutim postoje stanja kod kojih je potrebna hitna i neodgodiva transplatacija jetre. Takva stanja su: - akutno jetreno zatajenje definirano King's College ili Clichy kriterijima,
- akutno zatajenje transplantirane jetre (unutar 15 dana od transplatacije),
- naglo pogoršanje Wilsonove bolesti,
- naglo pogoršanje Budd-Chiari sindroma,
- za život opasne traume jetre.
Prikazom slučaja 52-godišnje bolesnice koja je u našu bolnicu primljena zbog akutne nekroze jetre i renalne insuficijencije uzrokovano trovanjem gljivama želimo prikazati specifičnost pripreme bolesnika za hitnu transplataciju jetre i važnost uloge i odgovornosti medicinske sestre.
UVOD
Transplantacija jetre jedina je uspješna metoda liječenja završnog stadija jetrene bolesti.To je stanje kod kojeg se predpostavlja da bolesnik ne može živjeti duže od jedne godine, a da pri tome ni jedna druga terapija osim transplantacije ne daje rezultate.
Prvi pokušaji transplatacije jetre u svijetu bili su sredinom prošlog stoljeća, a prva uspiješna transplantacija jetre izvedena je 1963. g. u SAD-u.
1998.g izvedena je prva transplantacija u KB " MERKUR", a krajem lipnja ove godine obavljena je 200. transplatacija jetre.
INDIKACIJE ZA TRANSPLANTACIJU JETRE SU:
- Hepatocelularne bolesti jetre (hepatitis B i C, alkoholna ciroza, kriptogeni i kronični autoimuni hepatitis, te intoksikacije jetre lijekovima)
- Oleostatske jetrene bolesti (primarna i sekundarna bilijarna ciroza, primarni sklerozirajući holangitis, bilijarna atrezija)
- Malignomi jetre (hepatocelularni karcinom, metastatski endokrini tumori, epitelni hemangioendoteliomi, hepatoblastomi)
- Metaboličke bolesti (M. Wilson, protein C-deficijencija, Alfa 1 tripsin deficijencija, cistična fibroza, hemokromatoza, hiperoksaliuria tipa 1)
- Budd-Chiaryjev sindrom (tromboza jetrenih vena, venookluzivna bolest)
- Policistična bolest jetre, Carolijeva bolest
Postoje i posebne indikacije za transplataciju jetre vezane uz kvalitetu života bolesnika kao što su pruritis, koji nije moguće kupirati, teška letargija, refrakterni ascites, te rekurentni holangitis.
U određenim stanjima potrebna je hitna i neodgodiva transplantacija jetre, a takva stanja mogu biti: - akutno jetreno zatajenje definirano King's College ili Clichy kriterijima
- akutno zatajenje transplantirane jetre (unutar 15 dana od transplantacije)
- naglo pogoršanje Wilsonove bolesti
- naglo pogoršanje Budd-Chiari sindroma
- za život opasne traume jetre.
PRIKAZ SLUČAJA
U listopadu 2005. g. iz OB "Pula" u našu ustanovu preseljena je 52-godišnja bolesnica zbog nekroze jetre i renalne insuficijencije izazvano trovanjem gljivama (amanita phalloides).
Amanita phalloides ili zelena pupavka u našim krajevima uzrokuje 90% trovanja gljivama. Trovanje zelenom pupavkom najčešće je posljedica njezine zamjene sa sunčanicom.
Uzrok trovanja je amatoksin koji se nalazi u zelenoj pupavci i količina amatoksina u jednom srednje velikom klobuku dovoljna je da usmrti odraslu osobu.
Slika trovanja odvija se tipično u dvije faze:
1. Najprije se nekoliko sati nakon uzimanja obroka javljaju želučano-crijevne smetnje, a na to se nadovezuju opći simptomi intoksikacije: znojenje, neutaživa žeđ, grčenje mišića i poremećaj cirkulacijskog sustava. Ti simptomi se mogu smiriti, te se bolesnik dan ili dva osjeća dobro.
2. Nakon toga dolazi do akutnog zatajenja jetrene i bubrežne funkcije koji mogu dovesti do smrti.
Mortalitet je visok i iznosi 30-50%.
Iz otpusnog pisma iz OB " Pula" saznajemo:
- bolesnica je 8. listopada oko 17 sati pojela oko ½ kg lisičica i 3 velike zelene pupavke,
nakon 12 sati od pojedenog obroka počelo je intenzivno povraćanje i proljev uz grčeve u trbuhu i preznojavanje,
- 9. listopada primljena je u O.B. "Pula" gdje je odmah po primitku učinjena lavaža želuca, započeta terapija plazmaferezom, te kristalnim penicilinom uz silimarin, životinjskim ugljenom i infuzijama 10% glukoze
Unatoč poduzetim mjerama kod bolesnice dolazi do izrazitog pogoršanja hepatalne i renalne funkcije te se dogovorno premješta u našu ustanovu.
11. 10. u večernjim satima bolesnica je primljena u JIL IK KB "MERKUR".
Pri dolasku je teško pokretna, kontakna, orjentirana, sa postavljenim urinarnim kateterom i postavljenim kateterom za dijalizu u femoralnoj veni, stabilnih vitalnih funkcija:
- RR-130/80
- P-84/min.
- TT-37
- SaO2-98
Iz hitnih laboratorijskih nalaza saznajemo:
- L - 12,91 x10e9/L - Ureja - 19,4 mmol/L
- E - 3,31 x10e12/L - Kreatinin - 227 mmol/L
- Hb - 103 g/L - Bilirub - 33mmol/L
- HE - 0,306 L/L - AST - 6347 U/L
- Tr - 38 x10e9/L - ALT - 6140 U/L
- K - 4,1 mmol/L - PV < 0,10 1
- GUK - 7,7 mmol/L - APTV > 180 s
- Na - 127 mmol/L - Fibrinogen < 0,7 g/L
Bolesnica navodi bolove u abdomenu grčevitog tipa, blažeg intenziteta i mučninu.
Prema King's Colage kriterijima indicirana je urgentna transplantacija jetre te je pismeno informiran Republički koordinator i pokrenut postupak za hitnom transplantacijom.
12. 10. dolazi do daljnjeg pogoršanja općeg stanja:
- bolesnica postaje hipotonična, ikterična, oligurična, edematozna, encefalopatična (amonijak-347)
- počinje krvariti na mjestu uboda katetera za dijalizu, te na svim mjestima prijašnjih uboda ( PV-0,07)
- počinje povraćati svježu krv i imati rektoragije ( pad Hb na 42 g/L ).
Tijekom ranog poslijepodneva dobiva se informacija o postojanju mogućeg donora i pristupa sa pripremi bolesnice za transplataciju jetre.
PRIPREMA BOLESNIKA ZA TRANSPLATACIJU JETRE
Uobičajni postupak pripreme bolesnika za transplataciju jetre je:
- Brijanje
- Klizma
- Kupanje bolesnika sa antiseptičkim deterđentom ( Plivasept, Dermoguard..), te oblačenje bolesničkog kreveta u sterilnu posteljinu.
- Uzimanje nadzornih kultura: nos, ždrijelo, pazuh, prepone; ako je bolesnik kateteriziran uzima se urinokultura, u slučaju febriliteta ili ako ima dijalizatorski katater hemokulture,
a ako ima dekubitus bris rane
- Postavljanje i.v. canile ili centralnog venskog katetera
- Vađenje krvi za nalaze: KKS, CRP, elektroliti, urea, kreatinin, bilirubin, AST, ALT, AP, PV, APTV, amilaze, fibrinogen, albumini, protočna citometrija krvi
- Rtg pluća, EKG
- Pristanak za operaciju
- Poslati krv za CROSS-MATCH i SENZIBILIZACIJU u Zavod za tipizaciju tkiva KBC ''Rebro''
Priprema krvi i krvnih pripravaka:
- interreagirati 10 doza koncetrata E sa smanjenim brojem L
- rezervirati > 10 doza SSP (ovisno o startnom PV i težini stanja bolesnika)
- ev. rezervirati 2 ili više doza krioprecipitata (ovisno o startnom fibrinogenu i težini stanja bolesnika)
- ev. rezervirati 8 doza trombocita (ovisno o startnom broju Tr)
Ordinira se prva antibiotska terapija:
- Tazocin 3x4,5gr
- U slučaju hospitaliziranog bolesnika primjeniti antibiotik po znanom mikrobiloškom izolatu i antibiogramu
- Primjeniti antibiotik u skladu sa mikrobiološkim izolatom i antibiogramom donora
- U slučaju alergije: Vancomycin 1,0gr+ Ciprofloxacin 200mg
- SDD ( Garamycin 80mg + Nistatin 1ml ) per os
Uz uobičajni postupak pripreme kod ove bolesnice zbog toga što je donirani organ bio inkompatibilne krvne grupe (bolesnica je bila O+, a donor A+) učinjena je i plazmafereza i to sa 6380ml SSP KG O+, 3000ml 5% Albuminima, te 3200ml SSP KG AB+ u trajanju od 9 sati, odnosno do pada titra antitijela na KG A s 1:64 na 1:8
U 3.30 sati 13. listopada bolesnica je odvežena u operacijsku salu. Intraoperativno je rađena CVVH, operativni zahvat je prošao u redu, postoperativni period također. Bolesnica se danas osjeća dobro, jedino je na programu kronične hemodijalize.
SESTRINSKE DIJAGNOZE:
Kod ove bolesnice susreli smo se sa sljedećim sestrinskim dijagnozama:
- Visok rizik za infekciju
- Visok rizik za oštećenje tkiva
- Visok rizik za oštećenj sluznice usne šupljine
- Poremećaj eliminacije urina
- Smanjena mogućnost održavanja osobne higijene
- Smanjeno podnošenje napora
- Poremećaj spavanja
- Akutna bol
- Mučnina
- Neupućenost
- Akutna smetenost
SESTRINSKE INTEVENCIJE:
- kontinuirano praćenje vitalnih funkcija ( RR, puls, temperatura, disanje, saturacija kisikom )
- monitoriranje centralnog venskog tlaka
- monitoriranje balansa tekućine
- kontrola izlučevina
- primjenjivati propisanu terapiju, voditi točnu evidenciju o količini i primjeni lijekova i otopina
- oduzimanje krvi za potrebne laboratorijske i mikrobiološke pretrage i uzimanje nadzornih kulturapotrebno je izvršiti prema postojećim protokolima, te i o njima voditi točnu evidenciju
- osobnu njegu bolesnika prilagoditi općem stanju i nalazima bolesnika
- tijekom rada oko bolesnika pružati potporu i nadu u povoljni ishod liječenja
- sve postupke provoditi u strogo aseptičkim uvijetima.
ZAKLJUČAK
Dobra prijeoperacijska priprema bolesnika važna je kako za sam kirurški zahvat tako i za poslijeoperacijski period. Medicinska sestra, kao dio tima, ima važnu ulogu i veliku odgovornost u pripremi bolesnika za hitnu transplataciju jetre.
LITERATURA
1. Interni protokol KB ''Merkur'': Priprema bolesnika za transplataciju jetre
2. G. Fučkar: Proces zdravstvene njege, Medicinski fakultet sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1992.
3. G. Fučkar: Uvod u sestrinske dijagnoze, HUSE, Zagreb 1996.
4. www.varganj.hr/znanost
5. www.sbonline.net/blog/Svijet-gljiva
6. www.eurotransplant.org
